Hastalıkların tanısı emeliyle tabipler tarafından İstenen testler – doktor ve hasta bakış açısından nasıl yorumlanmalı?
HASTALIKLARIN TANISI MAKSADIYLA DOKTORLAR TARAFINDAN İSTENEN TESTLER –
HEKİM VE HASTA BAKIŞ AÇISINDAN NASIL YORUMLANMALI?
İyi tıp uygulamalarında klinik muayene bulgularımızı doğrulamak yahut dışlamak için laboratuar testlerine ve görüntüleme prosedürlerine başvurmamız gerekebilir. Testlerin aktiflikleri 3 şarta bağlıdır.
1. Test ölçüm sonucu hassas ve özgün yani gerçek ve kesin olmalı –
Test sonucu müspet yani olağandışı ise şüphelendiğimiz hastalığın hakikaten mevcut olabileceğini, tabibin kuşkusunun gerçek olabileceğini desteklemeli (gerçek pozitiflik), yani test hassas olmalı.
Test sonucu negatif yani olağan ise şüphelendiğimiz hastalığın aslında bulunmayabileceği konusunda doktoru uyarabilmeli (gerçek negatiflik), yani test özgün olmalı.
2. Test ölçüm sonucu klinik emele uygun ve faydalı olmalı –
Test sonucu klinik olarak uygulanabilir, yani müspet test sonucu doktorun klinik kararı için kullanılabilir olmalı.
3. Test ölçüm sonucu hasta için faydalı olmalı (en önemlisi) –
Test sonucunun olumlu yahut negatif olması, klinik tedavi kararlarını direkt etkilemese bile bir formda hastanın sıhhatine ve yeterlilik haline olumlu katkıda bulunmalı.
Tanısal testler ister biyokimyasal, ister hormonal kan testleri, isterse radyolojik, ultrasonografik, hatta tomografi ya da magnetik rezonans görüntüleme prosedürleri olsun, emel hastanın yakınmalarının ve muayene bulgularının rehberliğinde hastalık tanısı koymak ve bulunan nedene yönelik bir tedavi idare planı oluşturmaktır. Tıp biliminde temel olan bulguyu ya da hastalığı tedavi etmek değil, hastayı tedavi etmek yani kişinin sıhhat meselesini gidermektir. Kendi uzmanlık alanımla ilgili bir kaç örnekle mevzuyu anlaşılabilir yapmak isterim.
Hangi testlerin isteneceğine fakat hastalık hikayesi (yakınmaların neler olduğu, ne vakittir bulunduğu, şiddeti, hangi durumlarda arttığı ya da azaldığı, eşlik eden öbür yakınma ve bulgular, varsa daha evvel hangi teşhislerin konulduğu ve tedavilerin uygulandığı, aile hikayesi vb.) alındıktan ve tam ve eksiksiz bir fizik muayene yapıldıktan sonra karar verilmelidir. Testleri klinik kıymetlendirme yaptıktan sonra yalnızca doktor ister. Hastanın isteği ile test yapılması, hiçbir sıhhat sisteminde yer almaz ve almamalıdır.
Üzülerek itiraf etmek zorundayım ki kendi alanımla ilgili olarak, giderek artan biçimde jinekologların artık klinik muayene yapmadıklarına, görerek ve hissederek vajinal ve pelvik değerlendirmeyi vakit kaybı olarak algıladıklarına şahit oluyorum. Tıptaki teknolojik gelişmeler, asla klinik muayene ve değerlendirmenin yerini almamalıdır. Tıp bir sanattır ve lakin görerek, dokunarak icra edilir. Vajinal muayene yapmadan ultrason ile teşhis koymaya çalışan doktor, aslında geleneksek yaklaşım yerine yeni teknolojiyi kullandığını sanarak tıbbi ihmal kusuru işlemektedir. Bu formda, spekülüm ile vajinası ve serviksi gözle muayene edilmediği için rahim ağzı kanseri teşhisinin atlandığı hastalar vardır. Öte yandan, her bayana rutin olarak ve adet döngüsünün yanlış gününde ultrason yapıldığı için adet kanamasıyla birlikte esasen tabiatıyla kaybolacak fizyolojik kistler yahut her 2 yahut 3 bayandan birisinde bulunabilecek zararsız milimetrik myomlar için gereksiz ultrason takipleri, hatta gereksiz ameliyatlar uygulanabilmektedir. İtinasız münasebetlerle, en çağdaş (en değerli tabii) ve yeni teknolojik görüntüleme metotlarıyla bedenin her hangi bir bölgesinde bir küçük kitlenin tesadüfen saptanmış olması, yeterli tıp uygulaması değildir. Hastanın müracaat yakınması ve tabibin klinik kuşkusuyla uzaktan yakından bağlantısı olmayan bu bulgunun, hele ki girişimsel yahut cerrahi yollardan çıkarılmaya çalışılması, açıkça makus tıp uygulamasıdır.
Gün geçmiyor ki adet düzensizliği nedeniyle tabibe gidip ultrasonla polikistik over sendromu tanısı almış ve psikolojisi bozulmuş, endişe içinde bir genç kız, ikinci bir fikir almak için başvurmuş olmasın. Halbuki klinik ve hormonal kıymetlendirme yapılmadan polikistik over sendromu teşhisinin konulamayacağı çok açıktır. Düşünmeden otomatiğe bağlanmış ve ezberlenmiş birtakım testler vardır ki neden istendiği ve sonuçların nasıl yorumlanacağı bile birçok vakit bilinmez. Buna yirmili, erken otuzlu genç bayanlarda, müracaat nedeni ne olursa olsun, adetin 2 yahut 3. günü kan örneklerinde FSH (folikül stimülan hormon), LH, (lüteinizan hormon) ve E2 (estradiol) ölçümlerinin istenmesi, yahut AMH (antimüllerian hormon) testi yapılması örnek olarak verilebilir. Bu hormon kıymetlerine bakılarak hiçbir yakınmanın nedeni anlaşılamaz, hiçbir hastalığın tanısı konulamaz. Teşhis koymaktan öte, şu yahut bu nedenle bayanın yumurta sayısı merak ediliyorsa, çabucak her bayanda neredeyse muayene yerine yapılma alışkanlığının yerleştiği toplumumuzda ultrasonografide esasen overlerin yumurta içeriklerini görmemek mümkün değildir. Bilhassa kan örneğinde AMH ölçmek, en çok istismar edilen testlerden bir adedidir. Geç otuzlu, erken kırklı yaşlarda (hatta bazen yirmili yaşlardaki genç bayanlarda bile) AMH, tüp bebek tedavisi öncesi güya yumurta sayısı hakkında bilgi sahibi olmak için istenir. Şimdi gebelik bahtlarını bile denememiş yeni evli genç bayanlarda bile düşük AMH sonucuna bakıp hemen tüp bebek önermek, büsbütün yanlış bir karar olduğu üzere tıbben geçerli de değildir zira AMH düşüklüğü tek başına gebeliği engelleyen nedenlerden bir tanesi olarak suçlanamaz. Sahiden çiftlerin tek bahtları tüp bebek ise bu durumda bile AMH sonucuna bakıp tüp bebek yapmaya yahut yapmamaya karar veren hiçbir doktor olmadığı üzere tıbben bu türlü bir karar vermek bilimsel de değildir. Üstte, makalenin giriş kısmında yazmış olduğum üzere şayet testler hastanın tedavi kararında tesirli değilse ya da hastanın faydasına değilse yapılmalarının hiçbir manası yoktur. Öteki bir gereksiz alışkanlık, tahminen de bilgi eksikliği sonucu yapılan yanlışlık, durmadan tıpkı testlerin tekrar edilmesidir. Örneğin yüksek FSH ve / yahut düşük AMH bedelleri olan bayanlarda güya daha yüksek yumurta elde etmek gerekçesiyle, tüp bebek yapmak için FSH’nın düştüğü yahut AMH’nın yükseldiği bir adet döngüsü kovalamak, yalnızca abesle iştigaldir, hiçbir bilimsel temeli yoktur. Birebir testlerin tekraren tekrarlanması da anlamsız bir alışkanlıktan öteki bir şey değildir. Kolay bir muayene ile tanısı konulmuş ve ultrasonla doğrulanmış, klinik hiçbir ehemmiyeti olmayan kolay bir kistik yapı ya da myom için (CT) komputerize tomografi, yetmedi (MR) magnetik rezonans görüntüleme istenmesi, ticari korkulardan öte, adeta bir moda haline gelmiştir. Şimdi adet kanamaları başlamadığı için gelen 16 yaşındaki bir ergenin tanısı hikaye ve klinik muayene ile çarçabuk konulabilecekken laparoskopi ile hastanın karnının içine bakılması, gereksiz olmaktan öte hastayı boş yere cerrahi riskine atmak manasına gelir. Her infertil bayana histeroskopi yapıp somut bir bulgu olmamasına karşın “T uterus”, “arkuat”, “subseptus”, “alt segmentte darlık” vb. yoruma dayalı teşhisler koymak, daha da berbatı bunları düzeltmek ismine “kesmek”, “traşlamak”, “genişletmek”, gereksizliğinden öte, ziyanlı da olabilmektedir. Verdiğim bu örnekler, makalenin girişinde yazdığım kuralların hiç birisine uymamaktadır. Öteki bir deyişle, testin gerektirdiği ölçüm hassasiyeti ve özgünlüğü olmadığı üzere klinik emele uygunluk ve en kıymetlisi hasta faydası bulunmamaktadır.
Yanlış test isteme ve yorumlamada değerli bir kabahat ortağı da hastaların şahsen kendileridir. Hastaların “google doktorluğu” yaparak ve yakınmalarına nazaran kendilerine hastalık tanısı koyup testler istemeleri, tıp biliminde geçerli olmadığı üzere son derece sakıncalıdır da. Aslında sıhhat sisteminin -ileri batı toplumlarında olduğu gibi- ne özel ne de kamu kurumlarında tabip değerlendirmesi yapılmadan laboratuar ya da görüntüleme testlerinin uygulanmasına müsaade vermemesi gerekir. Aksi durum, kaynak israfına olduğu kadar gereksiz tıbbi takip ve tedavi uygulamalarına da yol açar.
Kamu sıhhat kurumlarında, son derecede sakıncalı olan performans uygulamaları gereği, tabibe hastanın klinik değerlendirmesi için kâfi vaktin tanınmaması, hastanın gereğince değerlendirilme hakkına sahip olamaması üzerine bir de “hasta garantili, yap işlet, devret” modelinin işlemesi gereği eklenince, gereksiz pek çok teşhis testinin istenmesi kaçınılmaz olmaktadır. Özel sıhhat kurumlarında ise ticari dertlerle tabiplerin gereğinden fazla test istemeye zorlanmaları da yeniden ne hasta ne de ulusal sıhhat sistemi lehinedir. Yanlış yasal düzenlemeler sonucunda aslında doktorun yanlışına bağlı olmaksızın tabip aleyhine sonuçlanan “malpraktis” davalarının hastalar ve avukatları tarafından bir haksız kar kaynağı haline dönüştürülmesi, tabiplerin kendilerini hukuk önünde koruyabilmeleri için defansif tıp uygulamalarına yol açmıştır. Bu yaklaşım da doktorun binde bir olasılıkla çıkabilecek bir patolojiyi atlamamak, böylelikle tazminata mahkum olmamak için gereğinden fazla test ve tetkik istemesinin bir öteki nedenidir.
Sonuç olarak, şu yahut bu nedenle hastanın klinik durumuyla ilgisi olmayan ve tesadüfen olağandışı sonlar içinde çıkabilecek lakin o hasta için hiçbir klinik mana taşımayan ölçüm kıymetleri, gereksiz klinik takip ve tedavilere, hatta bazen gereksiz cerrahi süreçlere bile yol açabilmektedir. Şahsî günlük klinik uygulama pratiğimde, şayet toplumsal teminatı olan, testlerini kamu kurumlarında yaptırma hakkına sahip bir hastamdan ön gördüğüm klinik tarifi doğrulamak hedefli birkaç test istemişsem, hastalarımın tümü elinde tamamı gereksiz, ilgili, ilgisiz onlarca test sonucu ile geri dönmektedirler. Akıllı telefonlara indirilen e-nabız uygulamaları her bir hastanın onlarca sefer tekrarlanmış onlarca gereksiz test raporları ile tıka basa doludur. Ülke dışında da çalışmış, elli yıllık bir tabip olarak Türkiye’nin bütün dünyadaki ülkeler ortasında, her türlü tetkikin, hem de tekraren yapılabildiği bir sıhhat sistemine sahip olan tek ülke olduğunu rahatlıkla tez edebilirim. Bunun en kısa tarifi israftır. “Sağlıkta dönüşüm” ismi altında yerli ve ulusal olduğu argüman edilen, aslında dışarıdan ithal sıhhat siyasetleri, ne toplum sıhhati, ne de ulusal kaynaklar lehine sonuçlar doğurmamıştır. Tersine, son birkaç dekatta “abartılı tanı” ve “abartılı tedavi” kapsamlı bu tip yanlışlı tıp uygulamaları, başlı başına bir toplumsal sıhhat sorunu haline dönüşmüştür. Tesadüfen bulunan ve kişinin sıhhatini tehdit etmeyen bulguların gereksiz süreçlere tabi tutulması, asla uygun ve gerçek tıp uygulamaları olarak kabul edilmemelidir.
Hiç kuşkusuz, toplumun sıhhat açısından düzgünlük durumu, hastalıklar olduktan sonra uygulanan “tedavi edici hekimlik” ile değil, hastalıkların önlenmesi gayeli “koruyucu hekimlik” prensipleriyle sağlanabilir. Evvelki paragrafta belirtilen “abartılı teşhis ve tedavi” yaklaşımları asla “koruyucu hekimlik” çerçevesinde öncelenmesi gereken erken teşhis ve erken tedavi prensipleriyle uyuşmamaktadır. Muhakkak hastalıkların toplumsal taranması için belirli yaşlardan sonra ve aşikâr aralıklarla uygulanan klinik muayeneler ve tam kan sayımı, tam idrar tahlili, kan şekeri, tiroid incelemesi, mamografi, HPV-DNA tiplemesi, Pap Smear, kolonoskopi vb. testler “koruyucu hekimlik” gayelerine hizmet ederken, herkese, her fırsatta, her türlü test uygulanması, asla kişi faydasına değil, ticari telaşlarla muhakkak kar gayeli bölümlere kaynak aktarma hedeflidir. Bir tabip olarak üzülerek itiraf etmeliyim ki “Sağlıkta Dönüşüm” yaklaşımı ile tıp bilimi ülkemizde ticarileştirilmiş, hastalar “müşteri”, doktorlar “sağlık işçileri” pozisyonuna itilmişlerdir. Toplumsal devletin toplumun sıhhatini muhafaza sorumluluğu, büsbütün farklı bir yorumla adeta bir rant sarmalı pozisyonuna sokulmuştur. İçinde bulunduğumuz durumun özeti tam olarak budur.
Bu noktada geriye dönüp makalenin giriş kısmında vurguladığım ülkü test için “olmazsa olmaz” klinik gayeye ve hasta faydasına uygunluk kriterleri taşımayan, tekrar de testlerin uygulanabilir olduğu birkaç durumdan bahsetmek isterim. Burada tartışacağım test kullanım alanlarının etik, deontolojik, sosyolojik ve ruhsal tarafları her vakit tartışmaya açıktır. Irksal, toplumsal, kültürel ve inançsal farklılıklar, yorumları büyük ölçüde tesirler.
Ailede birden fazla bireyde göğüs ve over kanseri hikayesi varsa, aile bireylerinde BRCA 1 ve 2 mutasyonları taşınıyor olabilir. Bu mutasyonları taşıyor olabilecek aile bireylerinde de ömürlerinin ileri yıllarında kanser geliştirme eğilimleri artış gösterir. Bu ön kabul ile muhtemel kanserden kollayıcı emelle, yalnızca risk artışı gerçeğinden hareketle ve ancak kesin olarak kanser oluşacağı bilinmeden, göğüs dokularının ve / yahut overlerin cerrahi olarak çıkarılması kararı her vakit ve her toplumda etik tartışmalara yol açar. Her yaştaki aile bireylerinden bir kaçında çıkabilecek genetik mutasyon testlerinin olumluluğu, yaratacağı ruhsal gerilim yükü yanında, edinilen bilginin mesleksel etraf, sıhhat sigortası ve başka alanlarda yaratacağı sosyolojik etkileşimler küçümsenemeyecek boyutlarda olacaktır. Tartışılan laboratuar testleri, direkt klinik uygulanabilirlik ve hasta faydasına ahenk kriterleriyle çelişen örneklerden bir adedidir.
Nedeni, tedavisi, nasıl yönetileceği aşikâr olmayan birtakım ölümcül hastalıklar vardır. Kesin teşhis konulduktan sonraki süreçte, beklenti doğrultusunda ortaya çıkan her yeni gelişmede, hastanın idare planını değiştirmeyecek ve hasta faydasına olmayacak ve hatta kimileri cerrahi süreçleri gerektirecek doku örnekleme maksatlı tanısal testler, bir öteki tartışma götürecek karmaşık durumu karşımıza çıkarır. Bir yandan hekimlik meslek ahlakı ve yemini gereği yapılması gerekli tanısal araştırmalara devam etme sorumluluğu, öteki yandan hastanın kalan ömründe ömür kalitesinin değerini öncelemek, ikilem yaratacak tıbbi karar örneklerindendir.
Konuyu çok uzatmadan, istisnai durumlardan bir öteki örnek de bir tanısal testin hasta faydasına olmasa da yalnızca akademik olarak tıp bilimine katkı çerçevesinde uygulanabilirlik durumudur. Bilimsel bir çalışma yürütülüyor ve elde edilecek hasta laboratuar sonuçları çalışmaya akademik katkı yapacaksa hastanın yazılı onamını almak şartıyla tanısal testler uygulanabilir.
Sonuç olarak, tıp biliminde gerçek tanısal laboratuar incelemelerinin seçilmesi, yalnızca ve yalnızca klinik kıymetlendirme sonrası düşündüğümüz mümkün teşhisleri doğrulamak yahut dışlamak gayesiyle, yalnızca gerekli olanların uygulanması sanatıdır.
Bu mevzuda daha detaylı bilgi ve yorum almak isteyen okurlar için önerdiğim kaynaklar, web sitemdeki www.drkutaybiberoglu.com evvelden kaleme almış olduğum şu makaleler olabilir: “Aşırı doz tıp uygulamalarının kime faydası var? Ağustos 23, 2016”, “İyi Hekimlik, Uygun Tıp Uygulaması. Ağustos 18, 2016”, ” Güzel Hekimlik, Âlâ Tıp Uygulaması. Nisan 21, 2019”, ” Sıhhat Hizmeti Sunumunda Aktüel Durum – abartılı teşhis ve tedavi. Mayıs 21, 2019”, “Sağlık hizmetinde tabipler ‘sağlık işçisi’, hastalar ‘müşteri’ olmamalıdır. Haziran 20, 2019”, “Türkiye’de sıhhatte dönüşüm ile gözetici hekimlik. Haziran 20, 2019”, “Sağlık Islahatı (Sağlıkta dönüşüm) – sıhhat hizmetine yansımaları. Haziran 20, 2019”, “Medya ve Tüp Bebek Uygulamalarında Ahlaksız Teklif. Şubat 28, 2017”, “Anti-müllerian hormon (AMH) ne işe fayda? – Kritik tahlil. Ağustos 20, 2017”
Prof. Dr. Kutay Biberoğlu
08.04.2022
Ankara
Anahtar sözler : #tanısaltest, #tanısalgörüntüleme, #malpraktis, #etik, #deontoloji, #tıpbilimi, #testhassasiyeti, #testözgünlüğü, #yalancıpozitiflik, #yalancınegatiflik, #laboratuartestleri, #hastalıktanısı, #hastalıktedavisi
