Amenore- adet kanamalarının hiç başlamaması yahut sonradan gecikmesi ne manaya gelir, nasıl yönetilir?

AMENORE- Adet kanamalarının hiç başlamaması yahut sonradan gecikmesi ne manaya gelir, nasıl yönetilir?

Bu makale, adet döngülerinin düzensizliği, adet kanamalarının başlamaması yahut duraksaması hususlarında açıklayıcı temel bilgiler vermek, kontaklı klinik tabloları olabildiğince kolay ve anlaşılabilir formda özetlemek maksatlı olarak kaleme alınmıştır. Okuyucunun buradaki bilgileri, www.drkutaybiberoglu.com, doktorsitesi / facebook / instagram / youtube biberoglu linklerinde bulunan ve daha evvel yazmış olduğum “14 yaşında göğüs gelişmesi başlamamış, adet görmeyen ergen kız çocuğu. Şubat 23, 2020”, “16 yaşında kız çocuğunda birinci adet kanamasının şimdi başlamamış olması – Primer amenore. Şubat 9, 2020” ve “Üreme yaşındaki bayanlarda olağandışı vajinal kanamalar – Mayıs 31, 2021” kaynaklarıyla birlikte değerlendirmesinde fayda vardır.

Adet döngülerinin fizyolojisi- temel bilgiler

Vücuttaki organ ve dokuların fonksiyonları bir biçimde beyindeki farklı merkezlerin uyumlu halde çalışmasını ve denetimini gerektirmektedir (Şekil 1).

Adet kanamalarının her ay gerçekleşmesi de üst merkezlerin, hormon salgılayan bezlerin, yumurta hücreleri içeren overlerin, özetle üreme hormonlarının, iç ve dış bayan cinsel organlarının birbirleriyle ahenk içinde çalıştıklarının göstergeleridir. Sağlıklı bayanlarda sistemli adet döngüleri mevcuttur (Şekil 2).

Oysa adet düzensizlikleri, bilhassa adet kanamalarının olmaması, önemli bir sıhhat sıkıntısıdır. Amenore Latince adet kanamasının olmaması manasına gelir. Primer (birincil) amenore, yani adet kanamalarının hiç başlamaması durumu, bir kız çocuğunda 15 (en geç 16) yaş tamamlandığı yahut göğüs gelişmesi başladıktan 3 yıl geçtiği halde hala birinci adetin başlamaması durumudur. Sekonder (ikincil) amenore ise adet döngüleri mevcut iken, sonradan adet kanamalarının en az 6 ay müddetle (düzensiz de olsa en az 3 adet döngüsü süreyle) gecikmesi durumudur. Bayanlar ergenlik öncesinde, gebelikte ve menopoz sonrasında amenoreiktirler, yani adet görmezler ve bu durum büsbütün fizyolojik ve olağandır.

Kız çocuklarında ergenlik başlama yaşı 8’dir. Ergen kız çocuklarında beyindeki hipotalamus (GnRH) ve hipofizde (FSH ve LH) yapılan uyarıcı hormonlar, overlerdeki yumurta hücrelerini uyararak estrojen hormonu salgılatırlar. Yüzde 80’inde evvel süratli uzunluk uzaması olur, bunu göğüs tomurcuğu ve dış cinsel organlarda (pubik) tüylenme izler. Bazen (yüzde 20) koltuk altı ve pubik tüylenme göğüsten evvel başlar. Estrojen hormonu uterusu, içini örten endometriumu ve göğüsleri geliştirir. Birinci göğüs tomurcuğunun gelişmeye başlaması 7-12 yaşlar ortasında kendisini gösterir. Bunu takip eden 2-2,5 yıl sonra da birinci adet kanaması başlar. Birinci adet başladığında (13-16 yaş) artık göğüs gelişmesi neredeyse tamamlanmış, erişkin göğüs tam olarak gelişmiştir (Şekil 3). Ergenliği takip eden birkaç yıl içinde adet döngülerinin 90 güne kadar gecikmesi olağan kabul edilebilir. Bu mühlet, hikaye ve klinik muayene bulgularına nazaran değişebilir. Şişmanlık hem birinci adet yaşının erken olmasında, hem de adet döngülerinin sistemsiz olmasında değerli rol oynar.

Kız çocuğunda 14 yaş tamamlandığı halde hiçbir göğüs gelişiminin başlamamış olması, beyin ile yumurtalık ortasındaki hormonal bağlantı sisteminde yahut overlerin gelişiminde (prematür over yetmezliği gibi) bir sorun olabileceğini akla getirmelidir (Şekil 4).

Aksine göğüs gelişimi olmasına rağmen adet kanamasının başlamamış olması, sorunun hormonal olmaktan çok, kız çocuğunun iç ve dış cinsel organlarındaki bir gelişim anormalliğine (uterus/vajina yokluğu-RHKM sendromu yahut androjen duyarsızlık sendromu- testiküler feminizasyon – AIS) bağlı olabileceğini düşündürmelidir (Şekil 5).

Tabii hiç adet görmeden hamile kalınmış olma mümkünlüğü ya da tedavi edilmemiş tüberküloz hastalığının rahim zarını tahrip etmiş olması da çok nadir olmakla birlikte akılda tutulmalıdır. Bunlar uç örneklerdir. Baş karışıklığı olmaması için bu iki durumu unutmanızı öneririm.

Ergenlerin birinci adet kanamalarının geç yaşlarda başlaması ya da adet kanamalarının başlamaması, sistemik sıhhat meselelerine da yol açar. Estrojen olmadığı için kemiklerin en çok güçlendiği genç yaşlarda kemiklerde zayıflık, artmış kırık riski dikkate alınmalıdır. Doğuştan ailesel ya da genetik problemler, amenoreye yol açan (erken over yetmezliği, ovaryen disgenezi) ve bunun sonucu gelişim bozukluklarına ve kalp damar hastalıklarına yol açabilir.

Klinik ve laboratuar değerlendirme

Adet kanamaları olurken sonradan kesilmesinin muhtemel nedenleri ortasında beslenme bozukluğu, birtakım ilaçların kullanılması da dikkate alınmalıdır. Özetle, adet kanamalarının aksaması durumu değerli bir sıhhat meselesidir. Kişinin ve ailesinin sıhhat özgeçmişlerinin hikayeleri alınmalı, toplumsal hayat, büyüme ve gelişme eğrileri, kullanılan ilaçların listesi, beslenme, spor, zihinsel sıhhat ve cinsel aktivite detaylı biçimde irdelenmelidir.

Eksiksiz bir fizik muayene, kan basıncı, nabız, teneffüs üzere hayati bulgular, kilo, uzunluk üzerinden beden kitle indeksi, temel kıymetlendirme belirteçleridir. Ek olarak, beden kıl dağılımı, sivilce, cilt yağlılığı durumları, göğüsler, klitoris ve öteki dış cinsel organ gelişimleri incelenmelidir.

Öykü ve muayene sonrası gerekli laboratuar ve görüntüleme testleri, olağandışı bulguların doğrulanması yahut dışlanması, kesin teşhisin konulması etabında kritik kıymet taşırlar. Hormonal kıymetlendirme açısından kan örneğinde beyinden salgılanan ve adet döngülerini yöneten folikül stimüle edici hormon (FSH), lüteinizan hormon (LH), prolaktin (PRL), troid stimülan hormon (TSH), gebelik kuşkusunda human koryonik gonadotropin (HCG), bedendeki bezlerden salgılanan tiroid hormonları (T3 ve T4), estradiol (E2), progesteron (P), olağandışı kıllanma durumunda androjen hormonları, örneğin testosteron (T), böbrek üstü bezi hormonları dehidroepiandrosteron sülfat (DHEA-S), ayrıyeten kortizol (C), 17-hidroksiprogesteron (17 OHP), overlerdeki yumurta sayısını yansıtan anti-müllerian hormon (AMH) ve nihayet üremeyle kontaklı olabilecek kimi genetik hastalıklarda kromozom yapılarını gösteren karyotip incelemesi gerekebilir. Beyin magnetik rezonans görüntüleme (MRI), pelvik organların ultrasonla incelenmesi de tanıya yardımcı olabilecek başka kıymetlendirme yollarıdır. Bütün bu tanıya yardımcı testler fakat klinik kıymetlendirme sonucu bulunan adet kanama bozukluklarının mümkün nedenlerini desteklemek yahut dışlamak maksadıyla kullanılır. Klinik olarak kıymetlendirme yapmadan, bir klinik öngörüde bulunmadan, bırakın test sonuçlarına nazaran teşhis koymayı, hangi testlerin isteneceğini bile belirlemek mümkün değildir. Onlarca testin tümü bile yapılsa bunları yanlışsız kıymetlendirmek için klinik tecrübeye ihtiyaç vardır. Birden fazla vakit hikaye ve klinik muayene bulguları teşhis koymak için o kadar özgün ve belirleyicidir ki hiçbir laboratuar testi bile yapmaya gerek yoktur. Kâfi ki fizyoloji güzel bilinsin ve doktor tecrübeli olsun. Birçok vakit tanısal laparoskopi, amenore nedenlerini araştırmak için uygulanır ki bu büsbütün yanlış ve gereksizdir.

Öykü – Öz geçmiş sorgulama

Amenore teşhisinde en değerli etap, hastanın ve ailesinin sorgulanarak şimdiki ve geçmiş öyküsünün eksiksiz halde öğrenilmesidir.

1. Primer amenore –

Ergenlikte göğüs gelişimi, primer amenore nedeninin bulunmasında tek başına karar verdiricidir. Göğüs gelişimi estrojen hormonu tesiriyle olur. Göğüs gelişiminden 2 sene sonra hala birinci adet kanamasının başlamamış olması, doğuştan uterusun ve yahut vajinanın gelişme bozukluğuna işaret eder. Öte yandan 14 yaş tamamlandığı halde göğüs gelişmesinin başlamamış olması, estrojen hormonunun salgılanmadığını, sorunun ya doğuştan yumurtalıkların olağan olmadığını ya da beyin merkezlerinden yumurtalıkları uyaran hormonların salgılanmadığını gösterir. Anlatıldığı üzere primer amenore ile gelen bir kız çocuğunda teşhis koymak hiç de karmaşık değildir. Uygun bir klinik muayene ve kan örneğinde birkaç hormon ölçümü bize kesin tanıyı verir.

Primer amenore araştırmasında dış cinsel organların muayenesi anahtar ehemmiyet taşır. Genital kıllanmanın başlaması ve göğüs gelişimi muhakkak bir sıra izler ve bir oburuyla alakalıdır. Göğüslerin gelişmesine (kadınlık hormonu estrojen etkisi) rağmen adetlerin başlamaması, genital bölgedeki tüylerin (böbrek üstü bezlerinden salgılanan erkeklik hormonu-androjen etkisi) bulunmaması yahut çok cılız olması beklenmeyen bir gelişmedir. Bu durum “androjen duyarsızlık sendromu” yahut başka ismiyle “testiküler feminizasyon sendromu” teşhisini koydurur. Aslında karşımızdaki kız görünümlü birey genetik olarak erkektir, karın içinde yahut kasıklarda testisler vardır, lakin salgılanan erkeklik hormonu tesirini gösterememekte (duyarsızlık) ve görünüm bayan tarafında oluşmaktadır. Bu bireyler dıştan bakıldığında uzun uzunluklu, dişi görünümünde erkeklerdir, vajina ve uterus doğuştan oluşmamıştır. Adetlerin başlamama nedeni (primer amenore) dikkatli bir muayeneyle basitçe anlaşılabilir.

Ergenlik sürecinde göğüs gelişmesi varsa

a. cinsel aktivite başlamışsa natürel ki evvel gebeliğin dışlanması gerekir

b. her ay adet kanaması olacakmış üzere alt karın bölgesinde ağrılar olmasına rağmen adetin bir türlü başlamaması durumunda kanın dışarıya çıkmasını engelleyen doğuştan bir gelişim yanılgısı örneğin kızlık zarının kapalı olması (imperfore himen), vajinada perde olması (vajinal septum) durumu vardır (Şekil 6).

c. Dış genital bölgede tüylenmenin olmaması yahut cılızlığı, göğüs gelişimi ve uzun uzunlukla birlikte “androjen duyarsızlık sendromu-AIS”, başka ismiyle “testiküler feminizasyon-RHKM” teşhisini düşündürmelidir (Şekil 5).

Ergenlik belirti / bulguları örneğin uzunluk uzaması, göğüs gelişmesi yoksa (Şekil 4)

a. beyindeki merkezlerden (hipotalamus, hipofiz) yumurtalıkları uyaran FSH, LH hormonlarının yapılmaması durumu

b. overlerin gelişmemiş (gonadal agenezi) yada olağandışı gelişmiş olması (gonadal disgenezi)

2. Sekonder amenore – hep evvel gebelik mümkünlüğünün gebelik testiyle (tercihan kan örneğinde beta hCG ölçülerek) dışlanması koşuldur.

a. geçirilmiş bir gebelik sonlandırma / küretaj süreci ya da uterus boşluğuna girilerek yapılan bir ameliyat (myom çıkarılması) sonrası adetlerin kesilmesi yahut çok besbelli formda azalması durumunda rahim boşluğunda yapışıklık (Ascherman sendromu) gelişmesi

b. yüz ve beden kıllanmasının artmasına, sivilcelenmeye, saç dökülmesine eşlik eden ve erkeklik hormonunun artması birlikte görülen durumda polikistik over sendromu, daha az olasılıkla geç başlayan konjenital adrenal hiperplazi, nadiren ve çok süratli halde ses kalınlaşması, klitoris büyümesi ile birlikte over ya da adrenal bezlerde tümör

c. göğüsten süt gibisi salgıyla birlikte kanda prolaktin hormonunun yükselmesi (hiperprolaktinemi)

d. önemli beslenme bozukluğu, fizik yahut ruhsal gerilim sonrası yahut ağır rekabeti gerektiren sportif, sanatsal, toplumsal aktiviteler (maraton koşusu, bale, müzik vb. yarışmaları) sürecinde hipotalamik amenore yahut çok kilo kaybı ve zayıflıkla (çoğunlukla 40 kg altı) birlikte giden anoreksia nervosa

e. sıcak basmaları, gece terlemeleri, vajinal kuruluk ile birlikte giden estrojen eksikliği durumunda erken over yetmezliği (gonadal yetmezlik) yahut adetin kesilme yaşına nazaran erken menopoz

f. önemli ve kronik hastalıklar, örneğin şeker hastalığı, böbrek yetmezliği, inflamatuar barsak hastalığı, baş travması vb. olaylar sonrası

g. uzun yıllar doğum denetim hapı, progestin (3 aylık enjeksiyon, intrauterin araç, cilt altı implant), GnRH agonist enjeksiyon, anti-psikotik, anti-depresan, opiat ağrı kesici, dopamin antagonisti cinsi ilaç kullanımı sonrası

Fizik muayene

a. muayenede hiçbir estrojenik aktivite örneğin göğüs tomurcuğu, kadınsı beden hatlarımevcut değil ve uzunluk kısa (152 cm den kısa) ise overlerin doğuştan gelişme bozukluğuna (gonadal agenezi yahut displazi) bağlı primer amenore

b. kısa müddette yağ dokusu ve adele kaybıyla çok kilo kaybı durumunda (vücut kitle indeksinin 18,5 pahasının altında olması – kg olarak ağırlık/ metre olarak uzunluk ölçümünün karesi) anoreksia nevroza yahut beslenme bozukluğu (malabsorpsiyon) kaynaklı sekonder amenore

c. çok kilo (vücut kitle indeksinin 25 ve üzeri olması) ve obesite (vücut kitle indeksinin 30 ve üzeri olması) ile birlikte adetlerin gecikerek gelmesi, bilhassa çok kıllanma tablosu, polikistik over sendromu yahut geç başlayan doğuştan adrenal hiperplazi kaynaklı yahut daha ağır tabloda over yahut adrenal bezlerde tümör kaynaklı sekonder amenore

d. tiroid bezinin az çalışması (hipotroidi) durumunda kuru, kaba, ince cilt, düşük nabız sayısı, reflekslerin yavaşlaması yahut bilakis tiroid bezinin fazla çalışması (hipertroidi) durumunda yumuşak, sıcak ve nemli cilt, süratli nabız, gözlerin dışarı yanlışsız belirginleşmesi, ellerde titreme, reflekslerde artış klinik tablosunda sekonder amenore

e. ense, koltuk altı, kasık, göğüs altı ciltlerinde rengi yoğunlaşmış kadife görünümü, metabolik hastalık, insülin direnci, tip2 diyabet kaynaklı sekonder amenore

f. muayenede göğüs ucundan sıkarak süt kıvamında sıvı gelmesi durumunda hiperprolaktinemiye bağlı sekonder amenore

g. Klitorisin çok büyümesi, dış cinsel organların görünümü, bireyin kız mı erkek mi olduğunu anlamamızı zorlaştırıyorsa, yeniden doğuştan olağandan fazla ölçüde erkeklik hormonu salgılandığı düşünülmelidir. İnterseks konusu epeyce karmaşıktır, detaylı muayene ve laboratuar değerlendirmeyi gerektirir. Kan örneklerinde genetik inceleme ve hormonların seviyesi bize kesin tanıyı koydurur.

Over işlevlerinin değerlendirilmesi

İster birincil, ister ikincil amenore olsun, adet düzensizliklerinin en sık nedeni over meseleleridir.Beyindeki merkezlerin tertipli sinyal uyarısı vermemesi sonucu yumurtlamanın olmaması, polikistik over sendromu, obesite yahut zayıflık, tiroid problemleri, hiperprolaktinemi, yumurtalıkların doğuştan olağandışı formda gelişmesi yahut yumurtaların doğuştan erken tükenmesi ile over yetmezliği, genetik geçişli problemler, bağışıklık sistemiyle ilgili bedenin yumurtalıkları yabancı doku üzere algılaması, kanser tedavisi için uygulanan radyasyon yahut ilaçlar, her birisi amenoreye yol açabilir.

Estrojen ölçümü

Estrojen birkaç dakika içinde bile kan sirkülasyonunda farklı seviyelerde salgılanan bir hormondur, hasebiyle tek bir kan kıymeti aldatıcı olabilir. Tüm muhtemel yanlışlı yorum olasılıklarına rağmen, 40 pg/ml ve üzeri pahalar overlerdeki mevcut yumurta hücrelerinden estrojen salgılanabildiğine işaret ederken, bu ortalamadan ne kadar aşağıdaki bedellerde ölçülürse (örneğin 20 pg/ml altında) o kadar kâfi estrojen yapılamadığı anlaşılır.

Klinik kıymetlendirme estrojen istikrarını anlamamıza yardımcı olabilir. Örneğin adetin gecikmesiyle birlikte berrak, sulu, sümük üzere kopmadan uzayabilen ve bol ölçüdeki vajinal akıntı, estrojen hormonunun aslında kâfi yapıldığını düşündürmelidir. Sorun burada, estrojen yapılmasına rağmen yumurtlamanın olmamasıdır. Bununla birlikte bu sümüksü akıntıyı mevcut olduğu halde her bayanın fark edemeyeceğini de akılda tutmalıyız.

Biyolojik olarak estrojen salgısının kâfi olup olmadığını anlamanın en sağlam yolu, adeti gecikmiş bir bayana dışarıdan progestin verilmesidir. Örneğin Tarlusal üzere (medroksiprogesteron asetat) bir saf progestini günde sabah akşam birer tablet, 7-10 gün verip kestikten 2-7 gün sonra adet kanaması başlatılabilirse, dolanımdaki estrojen üretimi kâfi demektir. Hiçbir kanama başlamazsa ve gebelik mümkünlüğü da dışlanmışsa kesin olarak estrojen hormonunun artık yapılmadığı, yumurtaların tükendiği, overlerin iflas ettiği düşünülmelidir. Bu klinik uygulama kanda estrojen bakılmasından çok daha sağlamdır. Şayet olağan adet kanaması değil de leke şeklinde bir kanama başlamışsa kan estrojen seviyelerinin düşük olduğu lakin şimdi tükenmediği anlaşılır.

Ultrason muayenesi

Endometrium (uterus boşluğunu döşeyen, gebelik yoksa adet ile dışarı dökülen, gebelik varsa kalınlaşarak bebeğe yataklık yapan örtü) vajinal ultrasonda 3 çizgi halinde kalın (en az 6 mm – ne kadar kalın ise o kadar iyi) ise bu bayanda estrojen sentezi devam ediyor ve dışarıdan verilecek progestin hapı ile adet kanaması başlatılabilecek demektir. Bu klinik bilgi de kan örneğinde estrojen ölçmekten daha pratik ve pahalıdır.

Serum folikül stimülan hormon (FSH) ve lüteinizan hormon (LH)

Eğer estrojen üretimi olmuyorsa, ergenlikteki bir kız çocuğunda (primer amenore) bu durum göğüslerin gelişmemesi ile kendisini gösterecektir. Erişkinlikte ise adetleri kesilen bir bayanda dışarıdan verilen progestin ilacına karşın kanama başlamayacaktır. Estrojen hormonunun neden yapılmadığını gösteren testlerden birisi FSH ölçümüdür.

Hipofiz bezinden salgılanan FSH seviyesinin kan örneğinde ölçümü ile yumurtalık işlevi dolaylı halde ölçülür. Adet döngüsü mühletince günden güne salgılanma seviyesi değişeceği için en düşük olduğu adetin 2 yahut 3. günleri aç karnına alınan kan örneğinde ölçülmelidir. Klinik tabloya nazaran kıymetlendirilmesi gerekir fakat kaba olarak seviyesi 5 U/L’den düşükse, yumurtalıkların olağan, amenore nedeninin ise beyindeki (hipotalamus ve hipofiz) merkezlerin yumurtalıkları uyaran seviyelerinin yetersizliği olduğu sonucuna varılır ve eksik olan uyaran hormonlar dışarıdan verilerek tedavinin faal formda yapılabileceği anlaşılır. Şayet FSH kan seviyesi 20 U/L’den yüksekse sorun overlerdedir, ya doğuştan bir gelişme anormalliği vardır ya da yumurtalar tükenmiştir. Kan bedeli 5-20 U/L ortasında ise olağan kabul edilir ki burada amenore sıkıntısının nedeni klinik muayene ve öteki hormonal testlerinin sonuçlarına nazaran kararlaştırılır.

Hipotalamus ve hipofizden yönetilen yumurtalık işlevinde rol alan başka uyaran, lüteinizan hormondur (LH). FSH hormonu yumurta hücrelerini olgunlaştırırken LH hormonu yumurtlamayı tetikler. Bu ikisi birlikte sistemli adet döngülerini yönetirler. FSH ölçümü amenore teşhisinde kafidir, LH’nın ayrıyeten ölçülmesi teşhiste faydalı değildir.

Adet düzensizliklerinde yahut yumurta rezervi test edilmek istendiğinde günlük pratikte istenen test, adetin 2 yahut 3. gününda açlık kan örneğinde FSH, LH ve Estradiol ölçümleridir.

Serum Antimüllerian Hormon (AMH)

Overlerdeki küçük çaplı foliküllerden salgılanan bu hormon, yumurta rezervi ölçümünde FSH’ya alternatif olarak kan örneğinde ölçülmektedir. FSH’dan daha muteber sonuçlar vermesi ve adet kanama gününden bağımsız olarak her hangi bir günde ölçülmesi, tercih nedenidir. Amenore nedeninin yumurtalıklar ve yumurta hücrelerinin gelişim anormalliği yahut tükenmesi ile mi (1’li kıymetler yahut daha düşük sıfırlı bedeller – ng/ml) yoksa yumurtalıklarda kâfi sayıda yumurta varlığına rağmen öteki nedenlerle mi olduğu (2 ve üzeri ng/ml değerleri) ayırımında kullanılabilir. Adet döngüleri olan bayanlarda AMH düşüklüğü infertilite nedeni olarak kabul edilemeyeceği üzere, erken menopoz bulgusu olarak da değerlendirilmemelidir. AMH yumurta kalitesinden çok yumurta sayısını gösteren bir hormondur. AMH düşüklüğü, çok sayıda yumurta hücresinin gebelik muvaffakiyet oranlarını artırdığı tüp bebek tedavisi uygulanacak olan bayanlarda bilhassa ehemmiyet taşır. Öbür bir deyişle, yumurta sayısı az olan bayanlarda inferilite nedeninin bulunup tedavisiyle doğal yolla gebelik talihinin daha yüksek olduğunu vurgulamak isterim. Tek bahtı tüp bebek olan bayanlarda ise AMH bedelleri düşükse gecikmeden sürece geçilmesinde fayda vardır.

Serum prolaktin (PRL) ve tiroid stimülan hormon (TSH)

Adet düzensizliği ve amenore durumlarında açlık kan örneğinde kesinlikle ölçülmesi gereken 2 hormon, PRL ve TSH’dır. Sonradan adetlerin kesilmesi (sekonder amenore) durumunda en sık nedenlerden bir tanesi serum PRL yüksekliğidir. Kandaki seviyesi ne kadar yüksekse adet döngülerine ve yumurtlamaya olumsuz tesiri de o kadar barizdir. Bazen ise kanda yüksek bulunduğu halde klinik tabloda hiçbir yakınmaya ve bulguya neden olmayabilir ve hasebiyle tedavisine gerek yoktur. Bilhassa kan örneğinde 40 ng/ml ve üzeri kıymetlerde klinik problemlere yol açarsa da her hasta için ferdî karar vermek gerekir. Çok yüksek (100 ng/ml) bedellerde hipofiz bezinde mikroadenom ile birlikte bulunabilir ki bu durumda bile takip ve tedavi klinik izlem çerçevesinde yapılmalıdır. Göğüsten süt salgısı klinik tabloya eşlik edebilirse de tedavi ve takipte farkli bir yaklaşım gerektirmez.

Tiroid bezinin hem az (hipotroidi), hem de fazla çalışması (hipertroidi) amenore nedeni olabilir. Klinik hipotiroidi (T3 ve / yahut T4 kıymetlerinin düşük, TSH (mIU/L) kıymetlerinin 2 ve üzerinde olması), subklinik hipotroidi (T3 ve T4 hormonları olağan olduğu halde TSH (mIU/L) kıymetlerinin 2 ve üzerinde olması) serum prolaktin (ng/ml) yüksekliğine de neden olarak adet düzensizlikleri yapabilir. O halde PRL yüksekliğinde şayet neden tiroid bezi ise, tedavi PRL baskılayıcı ilaçlar değil, tiroid hormonu ile tedavidir ki bu tedaviyle zati PRL pahaları de olağana döner.

Serum androjen düzeyleri

Tüylenme, sivilcelenme, cilt yağlılığı, saç dökülmesi, kilo fazlalığı, adet döngülerindeki düzensizlikle, amenore ile birlikte görülüyorsa polikistik over sendromu (PCOS) kesinlikle dışlanmalıdır. Açlık kan örneğinde testosteron (total yahut hür fraksiyon), ayrıyeten birtakım durumlarda dehidroepiandrosteron sülfat (DHEA-S), 17-hidroksi-progesteron, kortizol ölçümleri teşhiste yardımcı olur. Ultrasonla yumurtalıkların görüntülenmesi yoluyla fazla yumurta hücresi varlığında polikistik over sendromu tanısı konulması aldatıcıdır. Bu yolla yalnızca fazla yumurta hücre varlığı tanımlanabilir. Bu olgularda AMH kıymetleri de yüksektir (5 ng/ml ve üzeri).

Genetik değerlendirme- karyotip saptanması

Overlerin doğuştan olağandışı gelişmesi ya da yumurtaların erken tükenmesi durumunda genetik kimi meseleler, karyotip bakılarak değerlendirilmelidir. Olmaması gereken Y kromozom varlığında yahut ikinci X kromozomunun bulunmaması yahut öteki genetik sapmalarda özel takip ve tedavi, hayatidir.

Bağışıklık problemlerinin taranması- otoimmün tarama

Vücudun kendi organ ve dokularını yabancı yapılar olarak algılayıp onlara karşı antikor denilen aksi cisimler üretmesi, tiroid, böbrek üstü bezleri, pankreas, hatta over dokularının erken işlev kaybına yol açabilir. Tedavi yapılamayan hormonun dışarıdan ilaç olarak verilmesidir.

Görüntüleme

Amenore durumunda nadiren de olsa hipotalamus ve hipofiz bezlerinin magnetik rezonans görüntüleme ile incelenmesi gerekebilir. Overlerin, uterusun, tiroid ve adrenal bezlerin radyografik ya da ultrasonografik görüntüleme prosedürleri amenore teşhisinde yardımcı olabilir.

YÖNETİM PLANI

1. Ayda bir kere adet kanamalarının (adetin birinci gününden bir sonraki adetin birinci günü ortasındaki müddet kabaca 21 ile 35 -bazı kaynaklarda 38 gün ise) gerçekleşmesi çabucak hep yumurtlamanın olduğunun, bir öteki deyişle estrojen salgısı yanında progesteron salgısının da bulunduğunun ispatıdır. Daha kısa ya da daha uzun olması durumunda ise tek başına estrojen hormonunu salgılandığı, progesteronun ise sentezlenmediği düşünülmelidir. Bu bir sıhhat meselesidir zira estrojen, rahim zarında (ve göğüs bezlerinde) istenmeyen kalınlaşmalara (hiperplazi, atipi, hatta kanser) yol açabilir zira estrojenin olumsuz tesirini karşılayan, dengeleyen progesteron hormonu yapılmamaktadır. Çocuk sahibi olmak isteyen bayanların yumurtlama yani progesteron olmadan emellerine ulaşmaları mümkün değildir. Hamile kalma niyetleri olmayan bayanların, hatta her ay kanamaktansa 2-3 ayda bir adet görmeyi tercih edenlerin bile sistemsiz adet görmelerine müsaade vermemelidirler. Bu gecikmeler, menopoza geçiş devrinde sıkça görülebilir ve kimilerince doğal bile kabul edilebilirler, halbuki gerçekler bunun önemli bir sıhhat sorunu olduğunu ortaya koymaktadır.

Önerilen yaklaşım, takvim tutularak 1,5 ay (45 gün) hala tabiatıyla adet kanaması başlamamışsa günde 10 mg progestin, 10 gün müddet ile hap halinde kullanılmasıdır. Böylelikle artık doku kalınlaşmasının başlayacağı en geç 60 güne kadar uterusu döşeyen endometriumun kanama ile dışarı atılması sağlanır. Bekleme müddeti estrojen salgısının seviyesine nazaran 60 hatta 90 güne bile uzatılabilir. Ne vakit ki 3 ay geçmesine rağmen, dışarıdan verilen projestin ile de kanama başlatılamaz, işte o vakit artık estrojen hormonu da yapılamıyor ve menopoz gerçekleşmiş demektir. Bu durumda artık projestin kullanımı gerekmez zira doku kalınlaştıran estrojen salgısı tükenmiştir. Doğal menopoz yaşı olan 50 den evvel estrojenin tükenmesi durumunda idare planı büsbütün doktorun değerlendirmesine nazaran değişecektir.

1. Adet düzensizliği ile ortaya çıkan yumurtlama meseleleri, bayanın gebelik isteği doğrultusunda fakat altta yatan sorunun tedavisiyle çözülebilir. Yumurtlama tedavisi, bahsimizin dışında olduğu için burada tartışılmamıştır.

2. Overler doğuştan olağan gelişmemiş yahut sonradan yumurtalar tükenmiş ise adet kanamaları olmayacak, amenore gelişecektir. Estrojen hormonu bayan sıhhati için üreme hayatı dışında kalp damar sistemi yahut kemikler için de gereklidir. Bu durumda fizyolojik menopoz yaşına kadar beden için gerekli olan estrojen dışarıdan ilaç olarak verilmelidir. Tek başına estrojenin olumsuz, doku kalınlaştırıcı tesirini maskelemek için de yanına progestin eği, hayati değer taşır.

3. Ergenlikte göğüs gelişmesi olduğu (estrojen üretimi var) ve 16 yaşa kadar adet kanamaları başlamadığı halde her ay sistemli biçimde alt karın ağrısı giderek artıyorsa, kanama oluyor fakat vajinadan dışarıya çıkamıyor demektir. Doğuştan kızlık zarının kapalı olması (imperfore himen) yahut vajinada bir doku perdesinin varlığı (transvers vajinal septum) yahut rahim ağzının gelişmemiş olması (servikal atrezi) halinde muayenede dışarı akamayan kanın geride birikmesi bir hassas kitle oluşturacak ve her ay giderek daha ağrılı ve büyüyen bir kitle saptanacaktır. Tedavi çok kolay formda cerrahi teşebbüsle pürüzün ortadan kaldırılması ve adet kanamalarının olağan biçimde başlatılması biçimindedir. Nizamlı adet kanamalarının birden kesilmesi (sekonder amenore) yahut çok azalması, şayet gebelik sonladırılması için yapılan küretaj sürecini izliyorsa yahut düşük sonrası rahim boşluğunu örten zarda bir enfeksiyon geçirilmiş ise rahim boşluğunda yapışıklıklar oluşmuş (Asherman sendromu) demektir. Benzeri formda rahim ağzına uygulanan bir cerrahi teşebbüs (LEEP yahut konizasyon sonrası servikal stenoz) tekrar adet kanamalarının kesilmesine yol açabilir. Tedavisi, cerrahi teşebbüsle yapışıklıkların ve servikal kanal tıkanıklığının açılmasıdır. Teşhis konulamadığı için tedavi edilemeyen genital tüberküloz da nadiren de olsa geçirildiği yaşa nazaran primer ya da sekonder amenoreye sebep olabilir.

4. Ergenlikte göğüs gelişimi olduğu ( estrojen üretimi var) ve 16 yaşa kadar adet kanamalarının başlamadığı durumlarda güya adet kanaması başlayacakmış üzere ağrı ve gibisi yakınmalar da yoksa doğuştan uterus ve vajinanın üst üçte birlik kısmının oluşmadığı (müllerian kanal agenezisi- RKHM sendromu) düşünülmelidir. Vajina boşluğunun cerrahi olarak açılması, olağan vajinal cinsel ilgilerin başlayabilmesini sağlayacaktır. Gebeliğin taşınabilmesi için ise öbür bir bayandan rahim transplantasyonu yapılmalıdır. Dünya üzerinde başarılı formda rahim nakli yapılmış sayılı olaylar mevcuttur.

5. Göğüs ve kadınsı beden çizgileri gelişmiş ancak birinci adeti başlamamış (primer amenore) genç kızlarda “androjen duyarsızlık sendromu-AIS” yahut “testiküler feminizasyon sendromu” tanısı, uterus ve vajinanın gelişmemiş olması, overler yerine testislerin bulunması ve karyotip tahlilinin dişi yapıda (XX) değil, erkek tipinde (XY) olması biçimindedir. Tedavide cerrahi olarak testislerin çıkarılması ve yapay vajina oluşturulması bireyin bayan olarak yaşantısına devam etmesini sağlayacaktır.

6. Ergenlikte göğüs ve bayan beden sınırlarının gelişmemesi ve adetlerin başlamaması durumunda (primer amenore) yumurtalıkların doğuştan olağan gelişmemiş olması (gonadal agenezi yahut disgenezi) olasılıklardan bir adedidir. Kan örneğinde FSH pahaları yüksek (20 mIU/ml ve üzeri), AMH bedelleri ve estradiol çok düşüktür. Dış ve iç genital organlar olağan gelişmiştir. Olağan vajinal cinsel münasebette bulunabilir. Dışardan estrojen ve progestin verilerek beden çizgileri büsbütün kadınsı yapılabilir ve adet kanamaları başlatılabilir. Fakat bu bayanların bebek sahibi olmaları fakat diğer bir bayanın yumurta hücrelerinin kullanılması şartıyla gerçekleşebilir. Tüp bebek biçiminde öteki bayanın yumurtalarıyla laboratuarda gelişen gebelik, kendi uterusuna yerleştirilerek kendisi tarafından doğurulabilir.

7. Ergenlikte göğüs ve bayan beden sınırlarının gelişmemesi ve adetlerin başlamaması durumunda (primer amenore) overlerin doğuştan olağan gelişmiş, lakin beyindeki merkezlerden uyarıcı hormonların yapılmamış olması (hipogonadotropik hipogonadizm) olasılıklardan bir başkasıdır. Kan örneğinde FSH pahaları (5 mIU/ml ve altı) ve estradiol (20 pg/ml) düşük, AMH pahaları ise olağandır. Dış ve iç genital organlar olağan gelişmiştir. Olağan vajinal cinsel alakada bulunabilir. Dışardan estrojen ve progestin verilerek beden sınırları büsbütün kadınsı yapılabilir ve adet kanamaları başlatılabilir. Bu bayanlar bebek arzuladıklarında yumurtalıkları uyaran FSH ve LH hormonları dışarıdan verilerek yumurtlatılabilir ve bebek sahibi olabilirler.

Sonuç

Amenore ve adet düzensizliği çok değerli sıhhat sıkıntılarıdır. Nedeni araştırılmadan ve altta yatan sebebi tedavi edilmeden, yalnızca projestin ilaçları ile yahut doğum denetim hapları ile yapay formda adet kanamasının söktürülmesi hakikat bir yaklaşım olmadığı üzere sakıncalı bile olabilir. Bebek sahibi olmak için yumurtlamanın verilen ilaçlarla başlatılması kâfi ve son derece başarılıdır. Yumurtlama ve adet düzensizliği problemlerinde tüp bebek en son baş vurulacak tedavi yaklaşımı olmalıdır.

Bu makalenin yazılma maksadı, kesin olarak klinik kıymetlendirme yapılmadan dijital ortamda teşhis koymaya ve tedaviye yardımcı olmak değildir. Gayemiz, sorunu olan bayanın kendi bedeni hakkında bilgi sahibi olmasını ve uygulanan teşhis ve tedavi tekniklerini izleyebilmesini sağlamaktır.

Tıbbi tabirlerin Türkçe karşılıkları

Over – yumurtalık

Uterus – rahim

Endometrium – rahimin içini örten zarı

Prematür over yetmezliği – yumurtalıkların erken iflası

Androjen – erkeklik hormonu

Prof. Dr. Kutay Biberoğlu

01.04.2022

Ankara